Žádost o výpověď pojistné smlouvy
uzavřené u Servisní pojišťovny a.s.

1/	Číslo pojistné smlouvy:  ……………………………………………………..

2/ 	Pojistník:
		Jméno a příjmení / obchodní jméno:  ………………………………….

		Rodné číslo / IČO:  …………………………………………………….

		Bydliště / sídlo:  ………………………………………………………..

3/	Žádáme o výpověď pojistné smlouvy ke dni:  ……………………………..

4/	Důvod výpovědi:  …………………………………………………………….  ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………...

5/	Nespotřebované pojistné poukázat:
•	Složenkou na adresu:  ……………………………………………………..
•	Převodem na bankovní účet číslo:  ………………………………………..

6/	Přílohy:  ………………………………………………………………………

V   ………………………………..      	dne  ………………………..

						Podpis: ………………………………..

Vyplněný formulář zašlete na adresu pojišťovny: 
Servisní pojišťovna a.s., tř. T. Bati 627, 760 01  Zlín
fax: 577 217 889, tel.: 577 218 004